FORMULIR BANTUAN PENGOBATAN

Lampiran-lampiran yang harus disertakan:

  1. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah (asli)
  2. Surat keterangan dari Puskesmas atau dokter setempat tentang penyakit yang diderita (asli)
  3. Fotokopi kartu keluarga
  4. Hasil laboratorium periksa darah (hemoglobin, lekosit, hematokrit, dan trombosit)
  5. Pas foto wajah 2 (dua) lembar (ukuran 3R)

Catatan:

  • Pendamping pasien yang berasal dari luar Jakarta hanya diperbolehkan 1 (satu) orang saja. Jika pendamping lebih dari 1 (satu) akan kami kenakan biaya tambahan.
  • Umur tidak lebih dari 25 tahun/bayi minimal umur 3 bulan & berat badan 6 Kg